​A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) retoma nesta quarta-feira (23) o julgamento de dois recursos para definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa – ou seja, se as operadoras dos planos podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora.

O julgamento teve início em 16 de setembro do ano passado, com a apresentação do voto do relator, ministro Luis Felipe Salomão. Para ele, a taxatividade da lista – posição adotada em diversos países – é necessária para proteger os beneficiários dos planos de aumentos excessivos e assegurar a avaliação de novas tecnologias na área de saúde.

Além disso, o magistrado considerou imprescindível reforçar o papel regulatório da autarquia – que, segundo ele, tem competência técnica para verificar a pertinência, o respaldo científico e a viabilidade da incorporação de novos procedimentos à lista.  

Por outro lado, Salomão apresentou uma série de hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS. Entre essas hipóteses, apontou, estão terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) que possuam comprovada eficiência para tratamentos específicos.

O relator também considerou possível a exceção para fornecimento de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label – quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.

Nova MP reforçou o caráter taxativo do rol da ANS

Em seu voto, Salomão lembrou que a Medida Provisória 1.067/2021, que alterou pontos da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), explicitou que a amplitude da cobertura no âmbito do sistema de saúde suplementar deve ser estabelecida em norma editada pela ANS. A mesma MP instituiu a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS na identificação de evidências científicas sobre eficácia, acurácia, efetividade e segurança do medicamento, produto ou procedimento analisado.

O ministro destacou que a lista mínima obrigatória de procedimentos é uma garantia de preços mais acessíveis, já que a segurança dada às operadoras pela definição prévia das coberturas evita o repasse de custos adicionais aos consumidores – situação que favorece, principalmente, a camada mais vulnerável da população.

“Considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do ‘rol mínimo’ e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população”, comentou.

Tratamento reconhecido pelo CFM pode ser admitido, mesmo sem previsão pela ANS

Em um dos recursos analisados, o relator entendeu que a excepcionalidade da situação autorizava a determinação de cobertura, pela operadora, de procedimento não previsto no rol da ANS. No processo, o autor, com quadro depressivo grave e esquizofrenia, pleiteou a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito pelo psiquiatra.

Segundo o ministro, o CFM passou a reconhecer a eficácia da EMT para uso no Brasil, com indicação para doenças psíquicas – como depressão e esquizofrenia – e no planejamento de neurocirurgias. Ele também ressaltou estudos científicos que demonstram a indicação do tratamento nas situações em que o paciente não responde adequadamente à intervenção com medicamentos antidepressivos.

“No caso, como o rol não contempla procedimento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, em caso de depressão profunda, pode se mostrar realmente como solução imprescindível ao tratamento de enfermidade, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, para excepcional imposição do procedimento vindicado – que, como visto, também não tem preço significativamente elevado”, afirmou Luis Felipe Salomão.

O julgamento dos dois recursos será retomado com a apresentação de voto-vista pela ministra Nancy Andrighi.