É possível o cancelamento unilateral de contrato de plano de saúde coletivo enquanto pendente tratamento médico de usuário acometido de doença grave?

 

Modalidades de planos de saúde

O art. 16, VII, da Lei nº
9.656/98 prevê que existem três modalidades de planos de saúde:

a) individual ou familiar;

b) coletivo empresarial e

c) coletivo por adesão.

 

Plano de saúde individual

O plano de saúde individual é
aquele em que a pessoa física contrata diretamente com a operadora ou por
intermédio de um corretor autorizado. A vinculação de beneficiários é livre,
não havendo restrições relacionadas ao emprego ou à profissão do usuário em
potencial (art. 3º da RN n. 195/2009 da ANS).

 

Planos de saúde coletivo

O plano de saúde coletivo é
aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à
operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica
às pessoas vinculadas às mencionadas entidades, bem como a seus dependentes.

São dois os regimes de
contratação de planos de saúde coletivos:

b) o coletivo empresarial, o qual
garante a assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante em razão
do vínculo empregatício ou estatutário (art. 5º da RN nº 195/2009 da ANS); e

c) o coletivo por adesão,
contratado por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou
setorial, como conselhos, sindicatos, cooperativas e associações profissionais
(art. 9º da RN nº 195/2009 da ANS).

 

Nos contratos de plano de saúde
coletivo, portanto, a relação jurídica de direito material envolve uma
operadora e uma pessoa jurídica que atua em favor de uma classe (coletivo por
adesão) ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial).

 

Imagine a seguinte situação
hipotética:

Regina mantinha, há alguns anos,
contrato de plano de saúde coletivo empresarial com a operadora Bradesco Saúde
S.A.

Determinado dia, Regina recebeu
um comunicado da empresa informando que o Bradesco Saúde cancelou unilateralmente
os planos de saúde dos empregados e que não haveria mais cobertura a partir de março/2017.

Com a notícia do cancelamento, Regina
procurou o Bradesco Saúde pretendendo continuar no plano, migrando para a
modalidade individual. Ela explicou que estava em tratamento de câncer de mama
e, por isso, precisava continuar recebendo assistência médica. A despeito
disso, foi informada que o Bradesco não trabalhava com a modalidade de plano de
saúde individual e, portanto, ela ficaria realmente sem cobertura.

Diante desse cenário, Regina propôs
ação de obrigação de fazer contra o Bradesco Saúde para que fosse imediatamente
restabelecido o convênio médico na forma individual com as mesmas condições
anteriores adquiridas no plano coletivo.

A questão chegou até o STJ. Vamos
entender o que foi decidido.

 

Rescisão em caso de plano de
saúde INDIVIDUAL

No caso de plano de saúde
individual, a própria Lei nº 9.656/98 reservou um tratamento mais restritivo
para eventual rescisão.

O art. 13,
parágrafo único, II, da Lei previu o seguinte:

 

Logo, o parágrafo único do art.
13 da Lei nº 9.656/98 proíbe a rescisão unilateral imotivada do plano privado
de assistência à saúde individual ou familiar por iniciativa da operadora.

 

 

E a rescisão em caso de plano de
saúde COLETIVO?

Em se tratando de plano de saúde
coletivo (com quantidade igual ou superior a 30 beneficiários), a operadora
pode fazer a rescisão unilateral e imotivada do contrato coletivo se cumpridos
três requisitos:

a) o contrato contenha cláusula
expressa prevendo a possibilidade de rescisão unilateral;

b) o contrato esteja em vigência
por período de pelo menos 12 meses;

c) haja a prévia notificação da
rescisão com antecedência mínima de 60 dias.

 

Esses requisitos estão previstos
no art. 17 da Resolução Normativa DC/ANS nº 195/2009.

Desse modo:

 

Obs: em se tratando de contratos
coletivos de plano de saúde com menos de 30 usuários, o STJ entende que eles se
assemelham aos planos individuais ou familiares e, por isso, incide o CDC,
obrigando a operadora a apresentar uma justificativa idônea para validar a
rescisão unilateral, tendo em vista o escasso poder de barganha da estipulante,
a vulnerabilidade do grupo de usuários e o necessário respeito aos princípios
da boa-fé e da conservação dos contratos (STJ. 2ª Seção. EREsp 1.692.594/SP, Rel.
Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 12/2/2020).

 

Primeira conclusão: poderia
ter havido a rescisão unilateral

Como esse plano empresarial
desfrutado por Regina era oferecido para mais de 30 usuários da empresa, tem-se
que o Bradesco poderia sim ter promovido a rescisão unilateral. Isso porque o parágrafo
único do art. 13 da Lei nº 9.656/98 restringe-se aos seguros e planos de saúde
individuais ou familiares.

 

Regina pode exigir que o
Bradesco ofereça para ela um plano individual mesmo ele não trabalhando,
normalmente, com planos individuais?

NÃO.

Quando houver o cancelamento do
plano privado coletivo de assistência à saúde, deverá ser permitida aos
usuários a migração para planos individuais ou familiares, observada a
compatibilidade da cobertura assistencial e a portabilidade de carências, desde que a operadora comercialize tal
modalidade de contrato e o consumidor opte por se submeter às regras e aos
encargos peculiares da avença.

Por outro lado, a operadora de
plano de saúde não pode ser obrigada a oferecer plano individual a usuário de
plano coletivo extinto se ela não disponibiliza no mercado tal tipo de plano.

Não é ilegal a recusa de
operadoras de planos de saúde de comercializarem planos individuais por atuarem
apenas no segmento de planos coletivos. Com efeito, não há norma alguma que as
obrigue a atuar em determinado ramo de plano de saúde.

Vale ressaltar, ainda, que Regina
teria direito à portabilidade para outra operadora que oferecesse plano
individual:

 

Em tal hipótese, caberá à
operadora — que rescindiu unilateralmente o plano coletivo e que não
comercializa plano individual — comunicar diretamente aos usuários sobre o
direito ao exercício da portabilidade, “indicando o valor da mensalidade
do plano de origem, discriminado por beneficiário”, assim como o início e
o fim da contagem do prazo de 60 dias (art.  8º, § 1º, da Resolução Normativa DC/ANS n.
438/2018).

 

Se não fizer a migração, Regina
ficará desamparada?

NÃO. Havendo usuário do plano internado
ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercer o direito à
rescisão unilateral, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais
até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica
do art. 8º, § 3º, alínea “b”, e art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98,
bem como do art. 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021.

Além de encontrar previsão nos
dispositivos acima citados, essa conclusão também está amparada na boa-fé
objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio
constitucional da dignidade da pessoa humana.

Ainda que haja motivação idônea
para rescindir o contrato, o fim da cobertura não pode resultar em risco à
preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de
extrema vulnerabilidade.

 

 

Em suma:

 

DOD Plus –
informações complementares

É vedada à operadora de plano de saúde
a resilição unilateral imotivada dos contratos de planos coletivos empresariais
com menos de trinta beneficiários

 

Plano
de saúde coletivo que mais se assemelha a um contrato individual e
impossibilidade de rescisão unilateral imotivada

 

Legitimidade ativa de usuário de
plano de saúde coletivo para questionar a rescisão unilateral promovida pela
operadora