Imagine a seguinte situação hipotética:
João, cliente do plano de saúde “Norte América”, sofre de
obesidade mórbida, pesando 150kg.
obesidade mórbida, pesando 150kg.
Após várias tentativas de tratamento, o médico que atende
João recomendou que ele faça a cirurgia de redução do estômago (cirurgia
bariátrica), tecnicamente chamada de gastroplastia.
João recomendou que ele faça a cirurgia de redução do estômago (cirurgia
bariátrica), tecnicamente chamada de gastroplastia.
O plano de saúde, contudo, não autorizou custear a cirurgia
afirmando que este tipo de tratamento não estaria coberto pelo contrato.
afirmando que este tipo de tratamento não estaria coberto pelo contrato.
A recusa do plano de saúde foi legítima?
NÃO.
O plano de saúde pode se recusar a custear, para o seu cliente que
sofre de obesidade mórbida, a cirurgia de redução do estômago (cirurgia
bariátrica), tecnicamente chamada de gastroplastia?
sofre de obesidade mórbida, a cirurgia de redução do estômago (cirurgia
bariátrica), tecnicamente chamada de gastroplastia?
NÃO. O STJ possui entendimento
sedimentado no sentido de que:
sedimentado no sentido de que:
A cirurgia para redução
do estômago (gastroplastia), indicada para o tratamento de obesidade mórbida, é
procedimento essencial à sobrevida do segurado, sendo ilegítima a negativa de cobertura
das despesas médicas pelo plano de saúde.
do estômago (gastroplastia), indicada para o tratamento de obesidade mórbida, é
procedimento essencial à sobrevida do segurado, sendo ilegítima a negativa de cobertura
das despesas médicas pelo plano de saúde.
STJ. 3ª Turma. AgRg no AREsp 512.484/PA, Rel. Min. João Otávio
de Noronha, julgado em 22/09/2015.
de Noronha, julgado em 22/09/2015.
O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória
nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/98). Efetivamente, tal condição é
considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação
Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de
etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento
de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão
arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre
outros), induzindo a mortalidade.
nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/98). Efetivamente, tal condição é
considerada doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação
Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de
etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento
de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão
arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre
outros), induzindo a mortalidade.
Desse modo, mesmo que
o contrato do plano de saúde ou do seguro-saúde contenha uma cláusula que
exclua da cobertura securitária o tratamento estético de emagrecimento, isso
não significa que também esteja excluída a cirurgia para tratamento de
obesidade mórbida (gastroplastia), tendo em vista que esta não pode ser
considerada apenas como procedimento para emagrecimento, sendo, na verdade,
tratamento indispensável à vida do paciente.
o contrato do plano de saúde ou do seguro-saúde contenha uma cláusula que
exclua da cobertura securitária o tratamento estético de emagrecimento, isso
não significa que também esteja excluída a cirurgia para tratamento de
obesidade mórbida (gastroplastia), tendo em vista que esta não pode ser
considerada apenas como procedimento para emagrecimento, sendo, na verdade,
tratamento indispensável à vida do paciente.
No mesmo sentido:
(…) 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da
cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (gastroplastia por
videolaparoscopia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas
limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque,
permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato
de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao
melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou
de internação hospitalar. (…)
cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário (gastroplastia por
videolaparoscopia). Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas
limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque,
permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato
de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao
melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou
de internação hospitalar. (…)
STJ. 4ª Turma. AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Min. Marco Buzzi,
julgado em 05/03/2015.
julgado em 05/03/2015.
Vale ressaltar que essa recusa pode gerar a condenação do
plano de saúde a pagar indenização por danos morais:
plano de saúde a pagar indenização por danos morais:
(…) 5. Indenização por dano moral. A jurisprudência do STJ é
no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de
saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja
legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por
agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(…)
no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de
saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja
legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por
agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(…)
STJ. 4ª Turma. AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Min. Marco Buzzi,
julgado em 05/03/2015.
julgado em 05/03/2015.
Voltando ao nosso exemplo:
Suponhamos que João fez a cirurgia e, depois de 1 ano do
procedimento, ele já perdeu 80kg.
procedimento, ele já perdeu 80kg.
Ocorre que, como uma consequência natural da perda de tanto
peso, o corpo de João ficou com grande excesso de pele sobrando.
peso, o corpo de João ficou com grande excesso de pele sobrando.
Diante disso, ele, por recomendação médica, pediu que o
plano de saúde, custeasse agora, ou seja, depois da gastroplastia, uma cirurgia
plástica para retirada do excesso de pele nos braços (dermolipoctomia braçal),
coxas e abdômen (dermolipectomia abdominal ou abdominoplastia).
plano de saúde, custeasse agora, ou seja, depois da gastroplastia, uma cirurgia
plástica para retirada do excesso de pele nos braços (dermolipoctomia braçal),
coxas e abdômen (dermolipectomia abdominal ou abdominoplastia).
O plano de saúde negou o custeio do procedimento afirmando
que se trata de cirurgia meramente estética, o que não é coberto pelo contrato.
que se trata de cirurgia meramente estética, o que não é coberto pelo contrato.
Agiu corretamente o plano de saúde? Essa recusa é legítima?
Mais uma vez a resposta é NÃO.
Vamos entender.
Cirurgia plástica estética
De fato, o art. 10, II, da Lei
nº 9.656/98 permite que os planos de saúde recusem, no contrato, o custeio de
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos:
nº 9.656/98 permite que os planos de saúde recusem, no contrato, o custeio de
procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos:
Art. 10. É instituído o
plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial
médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos,
realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de
terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial
médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos,
realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de
terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(…)
II – procedimentos clínicos ou
cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
(…)
§ 1º As exceções constantes dos
incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.
incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.
Assim, é lícita a cláusula contratual que preveja que o
plano de saúde não vai pagar por tratamentos que tenham finalidade puramente estética, ou seja, de preocupação exclusiva do paciente
com o seu embelezamento físico.
plano de saúde não vai pagar por tratamentos que tenham finalidade puramente estética, ou seja, de preocupação exclusiva do paciente
com o seu embelezamento físico.
Nem toda cirurgia plástica é meramente estética
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer
ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a
reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.
ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a
reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.
Esse é o caso da cirurgia para retirada de excesso de pele pós-bariátrica.
Não se trata de um procedimento exclusivamente estético.
Não se trata de um procedimento exclusivamente estético.
O excesso de pele pode causar dermatites, candidíase, assaduras
e até mesmo infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor
fétido e hérnias. Desse modo, a cirurgia plástica para retira do excesso de
tecido epitelial não se trata de procedimento unicamente estético, servindo
para prevenir ou curar enfermidades (tem um caráter funcional e reparador).
e até mesmo infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor
fétido e hérnias. Desse modo, a cirurgia plástica para retira do excesso de
tecido epitelial não se trata de procedimento unicamente estético, servindo
para prevenir ou curar enfermidades (tem um caráter funcional e reparador).
Dever do plano de saúde custear
Assim, os planos de saúde têm o deve de custear:
• a cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida;
• e também a cirurgia plástica para corrigir as dobras de
pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento.
pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento.
Obviamente que, tanto em um caso como no outro, é necessário
que haja a indicação médica para esse tratamento.
que haja a indicação médica para esse tratamento.
Em suma:
Se houver
indicação médica, o plano de saúde não pode se recusar a custear a realização
de cirurgia plástica para retirada de excesso de tecido epitelial decorrente de
rápido emagrecimento ocasionado por cirurgia bariátrica.
indicação médica, o plano de saúde não pode se recusar a custear a realização
de cirurgia plástica para retirada de excesso de tecido epitelial decorrente de
rápido emagrecimento ocasionado por cirurgia bariátrica.
O excesso
de pele pode causar dermatites, candidíase, assaduras e até mesmo infecções
bacterianas. Desse modo, a cirurgia plástica para corrigir essa situação não se
constitui em procedimento unicamente estético, servindo para prevenir ou curar
enfermidades (tem um caráter funcional e reparador).
de pele pode causar dermatites, candidíase, assaduras e até mesmo infecções
bacterianas. Desse modo, a cirurgia plástica para corrigir essa situação não se
constitui em procedimento unicamente estético, servindo para prevenir ou curar
enfermidades (tem um caráter funcional e reparador).
STJ. 3ª Turma. REsp 1757938/DF, Rel. Min. Ricardo
Villas Bôas Cueva, julgado em 05/02/2019.
Villas Bôas Cueva, julgado em 05/02/2019.
No caso concreto acima explicado (REsp 1757938/DF), o plano
de saúde, além de ser obrigado a custear a cirurgia, foi também condenado a
pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais em virtude da recusa ilegítima.
de saúde, além de ser obrigado a custear a cirurgia, foi também condenado a
pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais em virtude da recusa ilegítima.
Vale ressaltar que não se trata de entendimento novo,
havendo precedentes mais antigos do STJ no mesmo sentido:
havendo precedentes mais antigos do STJ no mesmo sentido:
III – As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do
avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no
tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas
regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese
sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem
finalidade estética;
avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no
tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas
regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese
sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem
finalidade estética;
IV – Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das
cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias
ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida,
doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de
frustrar a finalidade precípua de tais contrato.
cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias
ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida,
doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de
frustrar a finalidade precípua de tais contrato.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.136.475/RS, Rel. Min. Massami Uyeda, DJe
16/3/2010.
16/3/2010.
Por fim, para aqueles que estudam para concursos no Rio de
Janeiro ou militam naquele Estado, vale mencionar que o TJRJ possui uma súmula
sobre o tema:
Janeiro ou militam naquele Estado, vale mencionar que o TJRJ possui uma súmula
sobre o tema:
Súmula 258 do TJRJ: A cirurgia plástica, para retirada do
excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui
etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.
excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui
etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.
